Newsletter n.1 - marzo 2010 - La steatosi epatica

LA STEATOSI EPATICA

La steatosi, detta “fegato grasso”, è una condizione molto diffusa e consiste nell’accumulo in eccesso di grassi, e specie trigliceridi, nelle cellule epatiche, in forma di vescicole. Solitamente è determinata dall’abuso di alcool (steatosi alcolica) ma è molto diffusa anche tra le persone che non fanno uso di alcool o che lo assumono in quantità molto modesta (steatosi non alcolica). Le bevande alcoliche contengono percentuali variabili di alcool, che vengono indicate sulle etichette: ad esempio, nel caso delle birre tale valore è compreso tra il 4 e il 10%; nei vini, varia dal 10 al 18%; nei liquori il valore si aggira tra il 35 e il 45%. Ciò significa che se un liquore riporta sull’etichetta il valore 40%, in 100 ml di esso vi sono 40 grammi di etanolo. Pertanto un’assunzione modesta, non dannosa, di alcool (meno di 20 g al giorno per le donne e 30 g al giorno per gli uomini), corrisponde in media a 300-400 ml di birra, 200-300 ml. di vino, 40-60 ml di un superalcolico. La malattia compare frequentemente dopo i 40 anni ma molti studi dimostrano che è possibile rilevarla anche nell’infanzia ed è molto frequente nei bambini in eccesso ponderale.

La diagnosi clinica è scarsamente predittiva del grado di steatosi, la quasi totalità dei pazienti è completamente asintomatica, occasionalmente è possibile osservare solo un lieve aumento d’alcuni enzimi epatici (le transaminasi, la fosfatasi alcalina) e del volume del fegato.  L’esame ecografico mostra un fegato “chiaro”, definito brillante (“bright liver”), a un’indagine ecografica spesso effettuata per altri motivi. La malattia corrisponde a varie alterazioni strutturali del fegato che vanno dal semplice accumulo di grasso nelle cellule ad un processo infiammatorio definito “steatoepatite” nel quale l’accumulo di grasso si associa ad un’infiammazione che può determinare nel tempo lo sviluppo della cirrosi, anche se ciò succede raramente.

Gli acidi grassi liberi normalmente circolano tra il fegato ed il tessuto adiposo periferico senza alcun apprezzabile accumulo di lipidi nelle cellule del fegato. Il flusso d’acidi grassi liberi verso il fegato può venire da tre fonti: 1) nel tessuto adiposo periferico i trigliceridi possono essere enzimaticamente idrolizzati da un enzima (la lipasi ormone-sensibile) in glicerolo-3-fosfato e acidi grassi liberi.  2) I trigliceridi della dieta sotto forma di chilomicroni, sono idrolizzati dall’enzima lipoproteina lipasi e trasformati in acidi grassi liberi 3) una terza fonte è rappresentata dalla sintesi endogena degli acidi grassi e che normalmente ha un’importanza minima in condizioni di normale alimentazione. All'interno di queste sequenze metaboliche vi sono numerosi punti sotto il controllo ormonale. L’insulina, per esempio, esercita un effetto anti-lipolitico inibendo la lipasi ormono-sensibile, riducendo così il flusso d’acidi grassi liberi al fegato. Il fegato grasso si associa a una serie d’alterazioni come l’accumulo di grasso sull’addome e nel distretto viscerale profondo (obesità viscerale), un aumento delle LDL-col (la frazione cosiddetta “cattiva” del colesterolo), l’ipertrigliceridemia, il diabete di tipo 2, l’ipertensione arteriosa e la resistenza dei tessuti periferici all’insulina che determinano un aumento della morbilità e della mortalità per malattie cardiovascolari come l’infarto e l’ictus.

E’ importante, per evitare l’innescarsi di una serie di conseguenze che possono esser anche gravi, modificare immediatamente lo stile di vita (alimentazione, attività fisica) e curare le patologie associate.

Sono spesso associati alla steatosi epatica l’obesità, il sovrappeso ed il diabete, ma in particolare è la distribuzione del grasso che sembra provocare un aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare (infarto, ictus). La resistenza all’insulina determina una serie di reazioni che portano alla comparsa di steatosi epatica, in particolare le cellule epatiche diventano incapaci di utilizzare correttamente il glucosio.

La diagnosi di steatosi epatica si fonda sul risultato di un esame ecografico che, anche se è in grado di identificare il paziente portatore dell’alterazione, non è in grado di valutare con accuratezza il grado di steatosi, di quantificarla e di seguire nel tempo le sue modificazioni. Il dott. Marcello Mancini, dell’Istituto di Biostrutture e Bioimmagini del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Napoli, ha messo a punto una tecnica ecografica semplice e nello stesso tempo molto accurata di quantificazione della steatosi che è stata recentemente pubblicata sulla rivista americana “Metabolism Clinical and Experimental”. La metodica ecografica consente di quantificare la steatosi con elevato grado di precisione e in particolare di predire la quantità di grasso contenuta nel fegato espressa in mg di grassi per grammo di tessuto epatico. Nello studio, cui hanno collaborato i ricercatori dell’Istituto di Medicina Clinica e Sperimentale dell’Università di Napoli, l’ecografia epatica quantitativa è tata confrontata con la Spettroscopia di Risonanza, una metodica considerata “gold standard” per il suo alto grado di precisione ed eseguita dalla dott.ssa Anna Prinster, ricercatrice dell’Istituto di Biostrutture e Bioimmagini del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Napoli.

In ecografia il grado d’ecogenicità di un tessuto, e cioè l’intensità degli ultrasuoni che quel tessuto è in grado di riflettere, era già noto dipendere dal contenuto di grasso, ma la valutazione qualitativa era troppo soggettiva, variabile da operatore a operatore. Spesso sovrastimava il grado di steatosi dovendo l’operatore aumentare l’intensità del segnale ecografico per aumentare la penetrazione in profondità degli ultrasuoni e compensare l’attenuazione dovuta all’aumento di spessore del pannicolo adiposo ed alla maggiore profondità dell’organo da esaminare. Per tale motivo è utile utilizzare il rapporto dell’ecogenicità del tessuto epatico con quella di un parenchima di riferimento posto alla stessa profondità e, nello spesso paziente, rappresentato dal parenchima del rene destro. Tale rapporto d’ecogenicità tra i due parenchimi è già normalmente utilizzato nella pratica ecografica di routine per una valutazione soggettiva, “ad occhio”, della steatosi. Il rapporto tra l’intensità dell’ultrasuono riflesso dai due parenchimi (fegato/rene) si è dimostrato altamente correlato con la quantità di grasso presente nel fegato.In particolare, un rapporto fegato/rene superiore a 2,2 identifica i soggetti steatosici e ogni aumento di un’unità di tale rapporto corrisponde a un aumento del grasso epatico di

circa 30 mg/gr di tessuto.

Nella figura l’ecografia con quantificazione del grasso, e la Spettroscopia di Risonanza di un fegato normale (a sinistra) e di un fegato steatosico (a destra); in basso e a destra dell’immagine la spettroscopia RMN in cui il picco più grande rappresenta l’acqua contenuta nel tessuto ed il picco più piccolo rappresenta la quota di grasso.

Nella figura una rappresentazione grafica della forte correlazione esistente tra quantificazione del grasso epatico eseguita con la spettroscopia di Risonanza (¹ H MRS %fat by wet weight) e quella  che utilizza l’ecografia (US H/R Ratio).